Titel

Sagen wie laut es ist, damit es leiser wird! Bitte Felder unten ankreuzen. Mehrfachnennungen möglich. Alle Angaben werden vertraulich behandelt und nur zur Lärmermittlung verwendet. Persönliche Daten sind freiwillig und können auch ohne Namensangabe nur mit Straße und Ort erfolgen.
Anrede
Vorname, Name
Bundesland / Region
Straße*
Hausnummer
PLZ, Ort*
Wohnung oder Haus
Nähe zur Hauptlärmquelle in Metern (nur Bahn/Straße)
Nähe zu weiteren Verkehrslärmquellen in Metern (nur Bahn/Straße)

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1. Wodurch fühlen Sie sich betroffen?
	1. Wodurch fühlen Sie sich betroffen? Bahnlärm Straßenlärm Fluglärm bin nicht betroffen
2. Wovon sind Sie oder Mitbewohner betroffen?
	2. Wovon sind Sie oder Mitbewohner betroffen? Kopfschmerzen Herzrasen Hoher Blutdruck Allergie Magen-Darm Hautallergie Schlafstörungen Durchblutungsstörungen Asthma Depressionen
3. Seit wann sind Sie betroffen?
	3. Seit wann sind Sie betroffen? seit einem Jahr seit 2 Jahren seit 5 Jahren seit 10 Jahren seit mehr als 10 Jahren schon immer bin nicht betroffen
4. Wie empfinden Sie den Lärm?
	4. Wie empfinden Sie den Lärm? störend bedrohlich beängstigend schmerzhaft erschreckend krankmachend nicht störend
5. Was ist Ihnen zu laut?
	5. Was ist Ihnen zu laut? Flugzeuge Güterzüge Personenzüge Lkw Pkw Umgebung/Nachbar es ist nicht zu laut
6. Wann und wo ist es Ihnen zu laut?
	6. Wann und wo ist es Ihnen zu laut? immer morgens tagsüber abends nachts nie innen außen vor dem Haus hinter dem Haus obere Etagen untere Etagen
7. Wie schadet Lärm Ihnen materiell?
	7. Wie schadet Lärm Ihnen materiell? Haus / Grundstück verlieren an Wert Mieterträge sinken, Vermietung schwierig Häufige Erkrankungen Schäden am Haus durch Erschütterungen Haus / Grundstück werden unverkäuflich schadet mir nicht
8. Was tun Sie, um ohne Lärm zu sein?
	8. Was tun Sie, um ohne Lärm zu sein? Ohrstöpsel Ohropax Rückzugsbereiche im Haus Rückzugsbereiche draußen Wochenendhaus außerhalb keine Rückzugsmöglichkeit kein Poblem mit Lärm
9. Welche Art von Geräusch stört Sie am meisten?
	9. Welche Art von Geräusch stört Sie am meisten? Rauschen Brummen Dröhnen Quietschen Rattern Klopfen Vibrieren alles zuvor Genannte keines davon
10. Wie lange dauert ein solches Störereignis?
	10. Wie lange dauert ein solches Störereignis? bis zu 30 Sekunden bis zu einer Minute länger als eine Minute keine Angaben
11. Wie oft findet ein solches Störereignis statt?
	11. Wie oft findet ein solches Störereignis statt? selten nie x mal am Tag: x mal in der Nacht:
12. Welche Begleiterscheinungen nehmen Sie wahr?
	12. Welche Begleiterscheinungen nehmen Sie wahr? Erschütterungen Widerhall, Reflexionen Dröhnen im Raum; Druck auf den Ohren Klirren, Vibrieren Quietschgeräusche Verschmutzung der Umgebung Häufiger Baustellenlärm, Bahnhofslärm
13. Wobei stört Sie der Lärm am meisten? Wenn ich ...
	13. Wobei stört Sie der Lärm am meisten? Wenn ich ... schlafe bzw. es versuche arbeite telefoniere still sitze kommuniziere fernsehe oder Radio höre drinnen bin draußen bin nie immer

Sagen wie laut es ist, damit es leiser wird!

1. Wodurch fühlen Sie sich betroffen?

2. Wovon sind Sie oder Mitbewohner betroffen?

3. Seit wann sind Sie betroffen?

4. Wie empfinden Sie den Lärm?

5. Was ist Ihnen zu laut?

6. Wann und wo ist es Ihnen zu laut?

7. Wie schadet Lärm Ihnen materiell?

8. Was tun Sie, um ohne Lärm zu sein?

9. Welche Art von Geräusch stört Sie am meisten?

10. Wie lange dauert ein solches Störereignis?

11. Wie oft findet ein solches Störereignis statt?

12. Welche Begleiterscheinungen nehmen Sie wahr?

13. Wobei stört Sie der Lärm am meisten? Wenn ich ...